Парадоксальная эмболия с развитием ишемического инсульта на фоне тромбоэмболии легочной артерии: сравнительный анализ двух клинических случаев

Развитие клиники неврологического дефицита у пациентов с тромбоэмболией легочной артерий (ТЭЛА) требует диагностического поиска, направленного на исключение феномена парадоксальной эмболии (ПЭ), посредством проведения транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой, а для уточнения особенностей внутрисердечной гемодинамики – чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ). Материал и методы. В статье представлены два клинических примера развития ПЭ в виде эмболического ишемического инсульта (ИИ) на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, открытого овального окна (ООО) в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки. Результаты и их обсуждение. В первом случае право-левый шунт подтвержден транскраниальной допплерографией с пузырьковой пробой, во втором примере при проведении рутинной трансторакальной ЭхоКГ визуализирован ленточный тромб, пролабирующий через ООО. С нашей точки зрения, важно помнить о ПЭ как возможном механизме ИИ у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями, планировать проведение пузырьковой пробы при верификации причины инсульта. Заключение. Ведение пациенток с ТЭЛА и ИИ было индивидуальным, потребовало командного подхода, в том числе в вопросе применения тромболитической терапии, подбора режима антикоагулянтной терапии, выбора консервативной/инвазивной тактики лечения пациенток. 

1. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 nor mal hearts. Mayo Clinic Proc. 1984;59(1):17–20. doi: 10.1016/S0025-6196(12)60336-X

2. Vindiš D., Hutyra M., Šaňák D., Král M., Čecháková E., Littnerová S., Adam T., Přeček J., Hudec Š., Ječmenová M., Táborský M. Patent foramen ovale and the risk of cerebral infarcts in acute pulmonary embolism - a prospective observational study. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2018;27(2):357–364. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.004

3. Goliszek S., Wiśniewska M., Kurnicka K., Lichodziejewska B., Ciurzyński M., Kostrubiec M., Gołębiowski M., Babiuch M., Paczynska M., Koć M., … Pruszczyk P. Patent foramen ovale increases the risk of acute ischemic stroke in patients with acute pulmonary embolism leading to right ventricular dysfunction. Thromb. Res. 2014134(5):1052–1056. doi: 10.1016/j. thromres.2014.09.013

4. Clergeau M.-R., Hamon M., Morello R., Saloux E., Viader F., Hamon M. Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale: a prospective difusionweighted MRI study. Stroke. 2009;40:3758–3762. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.559898

5. Le Moigne E., Timsit S., Ben Salem D., Didier R., Jobic Y., Paleiron N., Le Mao R., Joseph T., Hoffmann C., Dion A., … Couturaud F. Patent foramen ovale and ischemic stroke in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann. Intern. Med. 2019;170(11):756–763. doi: 10.7326/M18-3485

6. Ueno Y., Shimada Y., Tanaka R., Miyamoto N., Tanaka Y., Hattori N., Urabe T. Patent foramen ovale with atrial septal aneurysm may contribute to white matter lesions in stroke patients. Cerebrovasc. Dis. 2010;30(1):15–22. doi: 10.1159/000313439

7. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13 (14.10.2021). Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 13 (10.14.2021). [In Russian].

8. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., Баринов В.Е., Бицадзе В.О., Бодыхов М.К., Бритов А.Н., … Яхонтов Д.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4-2):1–52.

9. Bokeria L.A., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I., Andriyashkin A.V., Andriyashkin V.V., Arutyunov G.P., Barinov V.E., Bitsadze V.O., Bodykhov M.K., Britov A.N., ... Yakhontov D.I. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous throm boembolic events. (VTE). Flebologiya = Phlebology. 2015;9(4-2):1–52. [In Russian].

10. Кулеш А.А., Мехряков С.А., Сыромятникова Л.И., Горст Н.Х., Дробаха С.О., Николаева Е.В. Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии на фоне дефекта межпредсердной перегородки типа sinus venosus. Неврол., нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13(5):123–129. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123- 129

11. Kulesh A.A., Mekhryakov S.A., Syromyatnikova L.I., Gorst N.H., Drobakha S.O., Nikolaeva E.V. Paradoxial embolism as a cause of ischemic stroke in patient with sinus venosus atrial septal defect. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2021;13(5):123–129. [In Russian]. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123-129

12. Jayarangaiah A., Kariyanna P.T., Chen X., Jayarangaiah A., Kumar A. COVID-19-associated coagulopathy: an exacerbated immunothrombosis response. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2020;26:1076029620943293. doi: 10.1177/1076029620943293

13. Nam K.W., Guk H.S., Kwon H.M., Lee Y.S. Diffusion-weighted imaging patterns according to the rightto-left shunt amount in cryptogenic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2019;48(1-2):45–52. doi: 10.1159/000502882

14. Welby J.P., Kim S.T., Carr C.M., Lehman V.T., Rydberg C.H., Wald J.T., Luetmer P.H., Nasr D.M., Brinjikji W. Carotid artery tortuosity is associated with connective tissue diseases. Am. J. Neuroradiol. 2019;40(10):1738–1743. doi: 10.3174/ajnr.A6218

15. Torbicki A., Galié N., Covezzoli A., Rossi E., de Rosa M., Goldhaber S.Z.; ICOPER Study Group. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41(12):2245–2251. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00479-0

16. Mansencal N., Attias D., Caille V., Desperramons J., Guiader J., El Hajjam M., Lacombe P., Abi Nasr I., Jardin F., Vieillard-Baron A., Dubourg O. Computed tomography for the detection of free-floating thrombi in the right heart in acute pulmonary embolism. Eur. Radiol. 2011;21(2):240–245. doi: 10.1007/ s00330-010-1942-0

17. Ferrari E., Benhamou M., Berthier F., Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127(3):1051–1053. doi: 10.1378/chest.127.3.1051

18. Bergonti M., Ascione C., Agostoni P., Castelli R., Vignati C. Massive right atrial thrombosis: are you brave enough to start anticoagulation? A case report. Front. Cardiovasc. Med. 2021;8:688351. doi: 10.3389/fcvm.2021.688351