Трудности диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома

Представлен случай клинического наблюдения пациентки с атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС). аГУС - заболевание, характеризующееся неблагоприятным прогнозом (тяжелое или катастрофическое течение с быстрым развитием терминальной почечной или полиорганной недостаточности).

Цель исследования - оценить подходы дифференциальной диагностики аГУС в клинической практике.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе нефрологического отделения Кемеровской областной клинической больницы имени С.В. Беляева. Представлено клиническое наблюдение пациентки Д. 26 лет.

Результаты и их обсуждение. Для постановки диагноза аГУС необходимо: 1) диагностировать микроангиопатическую гемолитическую анемию (ее признаки - тромбоцитопения или снижение числа тромбоцитов более чем на 25 % от исходного, поражение внутренних органов (почки, ЦНС, ЖКТ, сердце, легкие)); 2) исключить ГУС, вызванный продуцирующей Шига-токсин Esherihia coli (STEC-ГУС; отрицательный результат на Шига-токсин в крови и стуле), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), системные заболевания соединительной ткани, катастрофический антифосфолипидный синдром, ВИЧ-инфекцию; 3) определить активность металлопротеиназы ADAMTS13 (ее снижение подтверждает диагноз аГУС); 4) определить содержание компонентов комплемента С3 и С4. У пациентки на первом этапе была диагностирована тромботическая микроангиопатия (содержание тромбоцитов 37 х 10⁹/_л, концентрация гемоглобина 59 г/л), поражение печени (активность АсАТ, АлАТ и ЛДГ соответственно 55, 60 и 824 ЕД/л), почек (острое почечное повреждение), легких, сердца, головного мозга. На втором этапе были исключены STEC-ГУС (шига-токсин в крови и стуле не обнаружен), ТТП (активность ADAMTS13 - 66 %, в то время как референсные значения составляют 93-113 %, а при ТТП она ниже 5-10 %), системные заболевания соединительной ткани, катастрофический антифосфолипидный синдром, ВИЧ-инфекция, сепсис. Содержание компонентов комплемента С3 и С4 было в пределах нормы (соответственно 0,9 и 0,23 г/л), что не исключало диагноз аГУС.

1. Батюшин М.М., Руденко Л.И., Кожин А.А., Голуб В.В., Данькин О.Н., Грекова И.А. Атипичный гемолитико-уремический синдром. Клинические наблюдения. Нефрология. 2014; 18 (5): 80-84.

2. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Козлов Л.В., Андина С.С., Юрова В.А., Кучиева А.М., Рощупкина С.В., Шилов Е.М. Сравнительный анализ изменений в системе комплемента при катастрофическом антифосфолипидном синдроме и атипичном гемолитико-уремическом синдроме. Вестн. РАМН. 2017; 72 (1): 42-52. doi: 10.15690/vramn769

3. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2015; 17 (3): 242-264.

4. Лора Ш., Фремю-Бачи В. Атипичный гемолитико-уремический синдром. Нефрология. 2012; 16 (2): 16-48. doi: 10.1186/1750-1172-6-60

5. Afshar-Kharghan V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2016; (1): 217-225. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.217

6. Brocklebank V, Wood K.M., Kavanagh D. Thrombotic microangiopathy and the kidney. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018; 13 (2): 300-317. doi: 10.2215/CJN.00620117

7. Jokiranta T.S. HUS and atypical HUS. Blood. 2017; 129 (21): 2847-2856. doi: 10.1182/blood-2016-11-709865

8. Kavanagh D., Raman S., Sheerin N.S. Management of hemolytic uremic syndrome. F1000Prime Rep. 2014; 6: 119. doi: 10.12703/P6-119

9. Kobbe R., Schild R., Christner M., Oh J., Loos S., Kemper M.J. Case report - atypical hemolytic uremic syndrome triggered by influenza B. BMC Nephrol. 2017; 18 (1): 1-4. doi: 10.1186/s12882-017-0512-y

10. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J. Rare Dis. 2011; 6: 60. doi: 10.1186/1750-1172-6-60

11. Rafiq A., Tariq H., Abbas N., Shenoy R. Atypical hemolytic-uremic syndrome: a case report and literature review. Am. J. Case Rep. 2015; 16: 109-114. doi: 10.12659/AJCR.892907

12. Rodriguez E., Barrios C., Soler M.J. Should eculizumab be discontinued in patients with atypical hemolytic uremic syndrome? Clin. Kidney J. 2017; 10 (3): 320-322. doi: 10.1093/ckj/sfx024

13. Yoshida Y., Kato H., Ikeda Y., Nangaku M. Pathogenesis of atypical hemolytic uremic syndrome. J. Atheroscler. Thromb. 2019; 26 (2): 99-110. doi: 10.5551/jat.RV17026

14. Yenerel M.N. Atypical hemolytic uremic syndrome: Differential diagnosis from TTP/HUS and management. Turk. J. Haematol. 2014; 31 (3): 216-225. doi: 10.4274/tjh.2013.0374

15. Zhang K., Lu Y., Harley K.T., Tran M.H. Atypical hemolytic uremic syndrome: a brief review. Hematol. Rep. 2017; 9 (2): 7053. doi: 10.4081/hr.2017.7053