sibmedСибирский научный медицинский журналСибирский научный медицинский журнал2410-25122410-2520ИЦиГ СО РАН10.18699/SSMJ20220610sibmed-938Research ArticleКЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАCLINICAL MEDICINEПарадоксальная эмболия с развитием ишемического инсульта на фоне тромбоэмболии легочной артерии: сравнительный анализ двух клинических случаевParadoxical embolism with the development of ischemic stroke on the background of pulmonary embolism: comparative analysis of two clinical caseshttps://orcid.org/0000-0001-6151-6412ПавловаА. В.PavlovaA. V.

Anastasia V. Pavlova

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Anastasia V. Pavlova

614990, Perm, Petropavlovskaya str., 26

anastasiya_pavlova_96@inbox.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8305-1115СыромятниковаЛ. И.SyromyatnikovaL. I.

Ludmila I. Syromyatnikova, doctor of medical sciences, professor

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

614107, г. Пермь, ул. КИМ, 2

Ludmila I. Syromyatnikova, doctor of medical sciences, professor

614990, Perm, Petropavlovskaya str., 26

614107, Perm, KIM srt., 2

ilarievna@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-5679-4100МехряковС. А.MekhryakovS. A.

Sergey A. Mekhryakov

614107, г. Пермь, ул. КИМ, 2

Sergey A. Mekhryakov

614107, Perm, KIM srt., 2

heartolog@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-5239-744XЧазовС. А.ChazovS. A.

Stanislav A. Chazov

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Stanislav A. Chazov

614990, Perm, Petropavlovskaya str., 26

schazov97@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-6061-8118КулешА. А.KuleshA. A.

Alexei A. Kulesh, doctor of medical sciences, professor

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

614107, г. Пермь, ул. КИМ, 2

Alexei A. Kulesh, doctor of medical sciences, professor

614990, Perm, Petropavlovskaya str., 26

614107, Perm, KIM srt., 2

aleksey.kulesh@gmail.comПермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Минздрава РоссииРоссияVagner Perm State Medical University of Minzdrav of RussiaRussian FederationПермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России; Городская клиническая больница № 4РоссияVagner Perm State Medical University of Minzdrav of Russia; City Clinical Hospital No. 4Russian FederationГородская клиническая больница № 4РоссияCity Clinical Hospital No. 4Russian Federation2022271220224268291Copyright © Павлова А.В., Сыромятникова Л.И., Мехряков С.А., Чазов С.А., Кулеш А.А., 20222022Павлова А.В., Сыромятникова Л.И., Мехряков С.А., Чазов С.А., Кулеш А.А.Pavlova A.V., Syromyatnikova L.I., Mekhryakov S.A., Chazov S.A., Kulesh A.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://sibmed.elpub.ru/jour/article/view/938

Развитие клиники неврологического дефицита у пациентов с тромбоэмболией легочной артерий (ТЭЛА) требует диагностического поиска, направленного на исключение феномена парадоксальной эмболии (ПЭ), посредством проведения транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой, а для уточнения особенностей внутрисердечной гемодинамики – чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ). Материал и методы. В статье представлены два клинических примера развития ПЭ в виде эмболического ишемического инсульта (ИИ) на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, открытого овального окна (ООО) в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки. Результаты и их обсуждение. В первом случае право-левый шунт подтвержден транскраниальной допплерографией с пузырьковой пробой, во втором примере при проведении рутинной трансторакальной ЭхоКГ визуализирован ленточный тромб, пролабирующий через ООО. С нашей точки зрения, важно помнить о ПЭ как возможном механизме ИИ у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями, планировать проведение пузырьковой пробы при верификации причины инсульта. Заключение. Ведение пациенток с ТЭЛА и ИИ было индивидуальным, потребовало командного подхода, в том числе в вопросе применения тромболитической терапии, подбора режима антикоагулянтной терапии, выбора консервативной/инвазивной тактики лечения пациенток. 

The development of a neurological deficit clinic in patients with pulmonary embolism (PE) requires a diagnostic search aimed at excluding the phenomenon of paradoxical embolism in the form of transcranial dopplerography (TCDG) with a bubble test, and to clarify the features of intracardiac hemodynamics – transesophageal echocardiography (TEE). Material and methods. The article presents two clinical examples of the development of PE in the form of embolic ischemic stroke (IS) against the background of deep vein thrombosis of the lower extremities, PE, patent foramen ovale (PFO) in combination with an atrial septal aneurysm. Results and discussion. In the first case, the right-left shunt was confirmed by TKDG with a bubble test, in the second example, during routine transthoracic echocardiography, a ribbon thrombus prolapsing through the PFO was visualized. In our opinion, PE is a possible mechanism of IS in patients with venous thromboembolic events. Consequently, it is necessary to plan a “bubble test” for verifying the cause of a stroke. Conclusions. The management of patients with PE and IS was individual and required a team approach, including the use of thrombolytic therapy, the selection of an anticoagulant therapy regimen, choice of conservative/invasive tactics for the treatment of patients. 

парадоксальная эмболияишемический инсульттромбоэмболия легочной артерииparadoxical embolismischemic strokepulmonary embolismReferencesHagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 nor mal hearts. Mayo Clinic Proc. 1984;59(1):17–20. doi: 10.1016/S0025-6196(12)60336-XHagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 nor mal hearts. Mayo Clinic Proc. 1984;59(1):17–20. doi: 10.1016/S0025-6196(12)60336-XVindiš D., Hutyra M., Šaňák D., Král M., Čecháková E., Littnerová S., Adam T., Přeček J., Hudec Š., Ječmenová M., Táborský M. Patent foramen ovale and the risk of cerebral infarcts in acute pulmonary embolism - a prospective observational study. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2018;27(2):357–364. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.004Vindiš D., Hutyra M., Šaňák D., Král M., Čecháková E., Littnerová S., Adam T., Přeček J., Hudec Š., Ječmenová M., Táborský M. Patent foramen ovale and the risk of cerebral infarcts in acute pulmonary embolism - a prospective observational study. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2018;27(2):357–364. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.004Goliszek S., Wiśniewska M., Kurnicka K., Lichodziejewska B., Ciurzyński M., Kostrubiec M., Gołębiowski M., Babiuch M., Paczynska M., Koć M., … Pruszczyk P. Patent foramen ovale increases the risk of acute ischemic stroke in patients with acute pulmonary embolism leading to right ventricular dysfunction. Thromb. Res. 2014134(5):1052–1056. doi: 10.1016/j. thromres.2014.09.013Goliszek S., Wiśniewska M., Kurnicka K., Lichodziejewska B., Ciurzyński M., Kostrubiec M., Gołębiowski M., Babiuch M., Paczynska M., Koć M., … Pruszczyk P. Patent foramen ovale increases the risk of acute ischemic stroke in patients with acute pulmonary embolism leading to right ventricular dysfunction. Thromb. Res. 2014134(5):1052–1056. doi: 10.1016/j. thromres.2014.09.013Clergeau M.-R., Hamon M., Morello R., Saloux E., Viader F., Hamon M. Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale: a prospective difusionweighted MRI study. Stroke. 2009;40:3758–3762. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.559898Clergeau M.-R., Hamon M., Morello R., Saloux E., Viader F., Hamon M. Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale: a prospective difusionweighted MRI study. Stroke. 2009;40:3758–3762. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.559898Le Moigne E., Timsit S., Ben Salem D., Didier R., Jobic Y., Paleiron N., Le Mao R., Joseph T., Hoffmann C., Dion A., … Couturaud F. Patent foramen ovale and ischemic stroke in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann. Intern. Med. 2019;170(11):756–763. doi: 10.7326/M18-3485Le Moigne E., Timsit S., Ben Salem D., Didier R., Jobic Y., Paleiron N., Le Mao R., Joseph T., Hoffmann C., Dion A., … Couturaud F. Patent foramen ovale and ischemic stroke in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann. Intern. Med. 2019;170(11):756–763. doi: 10.7326/M18-3485Ueno Y., Shimada Y., Tanaka R., Miyamoto N., Tanaka Y., Hattori N., Urabe T. Patent foramen ovale with atrial septal aneurysm may contribute to white matter lesions in stroke patients. Cerebrovasc. Dis. 2010;30(1):15–22. doi: 10.1159/000313439Ueno Y., Shimada Y., Tanaka R., Miyamoto N., Tanaka Y., Hattori N., Urabe T. Patent foramen ovale with atrial septal aneurysm may contribute to white matter lesions in stroke patients. Cerebrovasc. Dis. 2010;30(1):15–22. doi: 10.1159/000313439Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13 (14.10.2021). Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 13 (10.14.2021). [In Russian].Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13 (14.10.2021). Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 13 (10.14.2021). [In Russian].Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., Баринов В.Е., Бицадзе В.О., Бодыхов М.К., Бритов А.Н., … Яхонтов Д.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4-2):1–52.Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., Баринов В.Е., Бицадзе В.О., Бодыхов М.К., Бритов А.Н., … Яхонтов Д.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4-2):1–52.Bokeria L.A., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I., Andriyashkin A.V., Andriyashkin V.V., Arutyunov G.P., Barinov V.E., Bitsadze V.O., Bodykhov M.K., Britov A.N., ... Yakhontov D.I. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous throm boembolic events. (VTE). Flebologiya = Phlebology. 2015;9(4-2):1–52. [In Russian].Bokeria L.A., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I., Andriyashkin A.V., Andriyashkin V.V., Arutyunov G.P., Barinov V.E., Bitsadze V.O., Bodykhov M.K., Britov A.N., ... Yakhontov D.I. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous throm boembolic events. (VTE). Flebologiya = Phlebology. 2015;9(4-2):1–52. [In Russian].Кулеш А.А., Мехряков С.А., Сыромятникова Л.И., Горст Н.Х., Дробаха С.О., Николаева Е.В. Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии на фоне дефекта межпредсердной перегородки типа sinus venosus. Неврол., нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13(5):123–129. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123- 129Кулеш А.А., Мехряков С.А., Сыромятникова Л.И., Горст Н.Х., Дробаха С.О., Николаева Е.В. Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии на фоне дефекта межпредсердной перегородки типа sinus venosus. Неврол., нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13(5):123–129. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123- 129Kulesh A.A., Mekhryakov S.A., Syromyatnikova L.I., Gorst N.H., Drobakha S.O., Nikolaeva E.V. Paradoxial embolism as a cause of ischemic stroke in patient with sinus venosus atrial septal defect. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2021;13(5):123–129. [In Russian]. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123-129Kulesh A.A., Mekhryakov S.A., Syromyatnikova L.I., Gorst N.H., Drobakha S.O., Nikolaeva E.V. Paradoxial embolism as a cause of ischemic stroke in patient with sinus venosus atrial septal defect. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2021;13(5):123–129. [In Russian]. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-123-129Jayarangaiah A., Kariyanna P.T., Chen X., Jayarangaiah A., Kumar A. COVID-19-associated coagulopathy: an exacerbated immunothrombosis response. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2020;26:1076029620943293. doi: 10.1177/1076029620943293Jayarangaiah A., Kariyanna P.T., Chen X., Jayarangaiah A., Kumar A. COVID-19-associated coagulopathy: an exacerbated immunothrombosis response. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2020;26:1076029620943293. doi: 10.1177/1076029620943293Nam K.W., Guk H.S., Kwon H.M., Lee Y.S. Diffusion-weighted imaging patterns according to the rightto-left shunt amount in cryptogenic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2019;48(1-2):45–52. doi: 10.1159/000502882Nam K.W., Guk H.S., Kwon H.M., Lee Y.S. Diffusion-weighted imaging patterns according to the rightto-left shunt amount in cryptogenic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2019;48(1-2):45–52. doi: 10.1159/000502882Welby J.P., Kim S.T., Carr C.M., Lehman V.T., Rydberg C.H., Wald J.T., Luetmer P.H., Nasr D.M., Brinjikji W. Carotid artery tortuosity is associated with connective tissue diseases. Am. J. Neuroradiol. 2019;40(10):1738–1743. doi: 10.3174/ajnr.A6218Welby J.P., Kim S.T., Carr C.M., Lehman V.T., Rydberg C.H., Wald J.T., Luetmer P.H., Nasr D.M., Brinjikji W. Carotid artery tortuosity is associated with connective tissue diseases. Am. J. Neuroradiol. 2019;40(10):1738–1743. doi: 10.3174/ajnr.A6218Torbicki A., Galié N., Covezzoli A., Rossi E., de Rosa M., Goldhaber S.Z.; ICOPER Study Group. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41(12):2245–2251. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00479-0Torbicki A., Galié N., Covezzoli A., Rossi E., de Rosa M., Goldhaber S.Z.; ICOPER Study Group. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41(12):2245–2251. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00479-0Mansencal N., Attias D., Caille V., Desperramons J., Guiader J., El Hajjam M., Lacombe P., Abi Nasr I., Jardin F., Vieillard-Baron A., Dubourg O. Computed tomography for the detection of free-floating thrombi in the right heart in acute pulmonary embolism. Eur. Radiol. 2011;21(2):240–245. doi: 10.1007/ s00330-010-1942-0Mansencal N., Attias D., Caille V., Desperramons J., Guiader J., El Hajjam M., Lacombe P., Abi Nasr I., Jardin F., Vieillard-Baron A., Dubourg O. Computed tomography for the detection of free-floating thrombi in the right heart in acute pulmonary embolism. Eur. Radiol. 2011;21(2):240–245. doi: 10.1007/ s00330-010-1942-0Ferrari E., Benhamou M., Berthier F., Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127(3):1051–1053. doi: 10.1378/chest.127.3.1051Ferrari E., Benhamou M., Berthier F., Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127(3):1051–1053. doi: 10.1378/chest.127.3.1051Bergonti M., Ascione C., Agostoni P., Castelli R., Vignati C. Massive right atrial thrombosis: are you brave enough to start anticoagulation? A case report. Front. Cardiovasc. Med. 2021;8:688351. doi: 10.3389/fcvm.2021.688351Bergonti M., Ascione C., Agostoni P., Castelli R., Vignati C. Massive right atrial thrombosis: are you brave enough to start anticoagulation? A case report. Front. Cardiovasc. Med. 2021;8:688351. doi: 10.3389/fcvm.2021.688351

The authors declare that there are no conflicts of interest present.